陈拥军医生的科普号

一、原发性肝癌原发性肝癌是指原发于肝实质细胞或胆管细胞的恶性肿瘤，是我国的常见癌症。原发性肝癌的病因至今尚不清楚，无论是实验室或流行病学的研究，都集中在病毒性肝炎、黄曲霉毒素、化学致癌物、饮水及环境等因素上。1．临床症状和体征⑴临床症状原发性肝癌的患者早期时临床表现很不明显，晚期时临床表现可以多样化。主要症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、纳差及进行性肝肿大或上腹部肿块等；部分患者以发热、黄疸、腹泻、消化道出血等为突出症状；也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状者。⑵体征①肝肿大：常呈不对称性，肝脏触痛常见，肝区有叩击痛。②脾肿大：继发于原有的肝硬化，若脾脏在短期内增大，应警惕门静脉或肝静脉癌栓阻塞的可能。③腹水：可因肝硬化、癌肿出血、癌肿浸润腹膜以及门静脉或肝静脉癌栓而引起。④慢性肝病体征：肝硬化或肝衰竭的体征，在晚期患者中十分突出，表现有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育和睾丸萎缩。⑤肝外转移：可产生各转移部位的相应体征。⑶伴癌综合症由于原发性肝癌的患者本身的代谢异常、癌组织对机体产生的各种影响以及常常合并的肝硬化，可导致血液、内分泌及其他方面的异常改变，常见的症状有：红细胞增多症、高钙血症、低血糖、高胆固醇血症等。2．实验诊断⑴肝功能：如异常，多属晚期或合并有严重肝硬化，往往已失去手术治疗的机会。⑵血清肝癌标志物①甲胎蛋白（AFP）在成人，血清中如果出现高浓度的AFP，则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌；在儿童则提示肝母细胞瘤或肝细胞癌。用放射免疫测定法定量检测的正常值为<20ug/l，如果AFP≥400ug/l持续1月或AFP≥200ug/l持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断，准确率达98％。②甲胎蛋白异质体肝细胞癌、转移性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤和良性活动性肝病均可合成AFP，它们的分子结构大体，但其糖链结构不同，应用植物凝集素可以区别，称为AFP异质体。现已发现良性肝病的血清中的大部分AFP分子均不能与小扁豆凝集素（LCA）结合，而肝细胞产生的AFP与LCA的结合率很高；在卵黄囊肿瘤和转移性肝癌患者血清中不能与刀豆凝集素A（ConA）相结合的AFP占很高的比例。因此，可以用LCA结合试验来鉴别良性肝病和肝细胞癌，而用ConA结合试验可鉴别原发性肝癌和转移性肝癌。③γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）及其同工酶如同AFP一样，γ-GT的活性在正常人肝脏中相当低，但在胎肝和肝细胞癌中极高。应用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将γ-GT同工酶分为13个条带，其中肝细胞癌特异的是Ⅱ、Ⅱ\"、Ⅰ\"带，在AFP阴性的肝癌中阳性率>70％，因此该同工酶的测定对AFP阴性或低水平阳性的患者尤其适合。④碱性磷酸酶(AKP)同工酶由Warnock和Reisman发现的变异性AKP对肝癌具有特异性，但敏感性较低，有时可以补充AFP和γ-GTⅡ检测的不足。其他血清肝癌标志物还有醛缩酶同工酶A(ALP-A)、5′-核苷酸磷酸二酯同工酶V(5′-NPD-V)、乳酸脱氢酶(LDH)同工酶、α1－抗胰蛋白酶(α1aAT)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、异常凝血酶原(AP)等，临床用于肝癌诊断的每一种标志物都各有一定的局限性，采用多种标志物的联合检测，特别是与AFP联检，可以提高阳性率。3．超声诊断B超是目前肝癌定性定位诊断中最常用的影像诊断技术，其临床价值在于：①可检出1～2cm的占位性病变，有时甚至可检出<1cm的微小病灶；②提示或确定病灶性质；③有助于了解病灶与比邻血管的关系；④确定播散或转移；⑤有助于介入治疗。在B超下，原发性肝癌常呈不均质光团，周围常有“晕圈"，小肝癌大多为低回声占位，而大肝癌可呈高回声或高低回声混合。彩色多普勒B超还能提示肿瘤有无血供、血流速度等。4．X线诊断⑴CT：其准确性与B超相似，可显示肿瘤的大小、数量、部位及与周围脏器的关系，并有助于了解有无肝外转移。平扫一般为低密度，动态增强后多为造影剂呈特征性的“快进快出”，强化高峰在肝动脉期，密度高于肝实质，在门静脉期以后又转为相对肝实质的低密度。⑵MRI：由于MRI可获得横断面、冠状面、矢状面三种图象，能更好地显示肿瘤与肝内血管的关系,其在肝癌诊断中的作用日益受到重视，但早期诊断价值并未超过CT。90％以上的癌灶在T1加权像上为相对于肝实质的低信号，98％以上的癌灶在T2加权像上为相对于肝实质的高信号，病灶内部质地不均，形成了信号不均匀，具有包膜的病灶边缘清楚。⑶肝动脉造影术:可以观察肝内血管分布形态、位置有无改变，有无受压、缺损或破坏，以确定病变部位、大小、数目和分布范围，从而可估计手术切除的可能性，尤其对小肝癌的定位诊断帮助较大。原发性肝癌以新生肿瘤血管、肿瘤染色和动脉变形为常见表现。5．肝穿刺活检诊断对经各种检查仍无法确诊而高度怀疑肝癌者，可在B超引导下进行细针穿刺活检。由于肝穿刺有一定危险性，因此应严格掌握其适应症。二、继发性肝癌肝脏所特有的双重血液供应使其成为引流大多数腹腔脏器静脉血的中间滤器，亦使肝脏成为实体瘤常见的转移部位。实际上，除脑的原发性肿瘤外，均可转移到肝脏。1．临床症状和体征⑴临床症状转移性肝癌的症状与原发性肝癌很相似，但病程发展相对原发性肝癌较缓慢，症状往往不甚明显，常以原发癌所引起的症状为主要表现。⑵体征当发生广泛肝转移时，体检可扪及肿大肝脏，晚期患者可出现黄疸和腹水等体征。2．实验诊断肝功能多正常，或轻度异常；中者有血清胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及γ谷氨酰转肽酶等升高，其中血清碱性磷酸酶升高的诊断价值较大。血清癌胚抗原（CEA）、CA19-9检测对胃肠道或胰腺癌肝转移诊断有较大意义。3．影像诊断B超、CT、MRI，必要时肝动脉造影同样有助于继发性肝癌的诊断，影像学检查多提示肝内多个散在大小相仿的占位性病灶，其表现与原发性肝癌有很多相似之处。超声显像可见“牛眼征”。4．肝穿刺活检当影像学检查无法确诊时，细针穿刺活检有助于诊断。三、肝脏其它恶性肿瘤㈠肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，多见于2岁以下的婴幼儿，2岁以上儿童及成人罕见。1．临床症状和体征患儿常有腹部膨隆和腹胀，其他包括厌食、体重减轻、腹痛等，晚期可出现发热、黄疸、腹水等。查体可在右上腹扪及肿块，质地硬，肿瘤与肝组织常有明显界限。有一些患儿可伴有先天性畸形。2．实验诊断肝功能多在正常范围，AFP多增高，HbsAg多为阴性。约半数患儿尿液胱硫醚排量增多。3．影像诊断影像学检查显示肝脏占位性病变。半数以上病例CT可显示为边缘清楚的巨块型低密度区，伴斑点状或不规则的瘤内钙化，增强后瘤区有强化，边缘更清楚。㈡纤维板层型肝癌是肝细胞癌的一种特殊组织学类型，多见于青年人，生长缓慢，多不伴有肝硬化，手术切除率高，预后较好。1．临床症状和体征发病年龄多为20-40岁，主要表现为腹部肿块，有时伴有腹水，病程较长。2．实验诊断肝功能可轻度异常，血清AFP和HbsAg多为阴性。血清钙水平可增高是纤维板层型肝癌的特征性改变。免疫组化检查CD44可有阳性表达。3．影像诊断影像血检查显示为肝脏占位性病变，无特殊表现。B超或CT常可见瘤内钙化灶，而在其他肝细胞癌中很少见，故为其较为特征性的改变。㈢肝类癌可分为原发性和继发性。前者少见，因其显示有神经内分泌功能，故又称为神经内分泌肿瘤；后者主要由消化道等脏器的类癌转移至肝脏，比较多见。1．临床症状和体征早期多无症状，晚期可出现肝区胀痛，腹水等。上腹部可触及质硬肿块。部分患者有神经内分泌症状，如肾上腺皮质功能亢进，或胃泌素、胰岛素、降钙素等增多引起的症状。2．实验诊断肝功能多正常，AFP、CEA多为阴性。电镜的特征性改变和抗Chromogranin A抗体等标记阳性是诊断肝类癌的主要依据。3．影像诊断CT及B超检查显示为肝脏占位性病变，无特殊表现。B超可有囊性样改变。肝动脉造影显示为多血供型肿瘤。㈣肝血管肉瘤又称恶性血管内皮瘤，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤。1．临床症状和体征多表现为原因不明的肝肿大、腹痛或不适，病程进展较快，晚期可有黄疸、腹水，腹水呈淡血性。常有肝外转移，以肺转移最为多见。2．实验诊断常有血清胆红素升高，AFP、CEA均阴性。3．影像诊断CT显示肝脏多发性低密度改变。肝动脉造影有特征性的表现，即血管形态异常和异位，伴肿瘤周围持续染色和中心造影剂缺如。四、肝脏良性肿瘤㈠肝脏海绵状血管瘤除皮肤和粘膜外，肝脏是海绵状血管瘤的最好发部位，可单发或多发。1．临床症状和体征本病的临床表现随肿瘤部位、大小、增长速度及肝实质受累程度不同而异。小者无症状，大者可有腹痛，多为慢性持续性隐痛。当肿瘤逐渐增大，压迫邻近器官时，可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛及嗳气等症状。巨大的血管瘤可在上腹部触及质软肿块，表面光滑，边界清楚，随呼吸上下移动。2．实验诊断肝功能一般正常，少数病人可伴有微血管病性溶血性贫血、血小板减少或低纤维蛋白原血症。3．超声诊断B超能分辨1～2cm直径的肿瘤，对5cm以下的血管瘤诊断符合率均在95%以上。B超下典型的小血管瘤因其血管组织较致密，呈中等回声强度的光团，密度均匀，界限清晰。4．X线诊断CT平扫下的血管瘤呈低于肝脏密度的病灶，边界清楚；快速注入造影剂后，几秒钟即可见低密度区呈周边增强，并逐渐向中央延伸；5～10分钟后延迟扫描，病灶部分或完全呈等高密度改变。MRI、肝动脉造影、99mTc同位素扫描也有很高的诊断价值。㈡肝腺瘤肝细胞腺瘤，即肝腺瘤是较少见的肝脏良性肿瘤，多发生中年女性，究其原因可能与服用避孕药有关。1．临床症状和体征肿瘤小者可无任何症状，当肿瘤缓慢增大时，右上腹可出现肿块，压迫正常肝组织或影响邻近器官的功能时，可有上腹部胀痛不适、恶心、上腹牵拉感等症状，约1/3的患者上腹部可触及表面光滑、质硬的肿块。少数患者可突发右上腹剧痛、心慌、出冷汗等，应考虑腺瘤破裂或瘤内出血可能。2．影像诊断B超、CT、MRI、ECT和肝动脉造影均有助于本病的诊断，但无特异性征象，易误诊为原发性肝癌，故尚需结合临床才能做出正确的诊断。㈢肝脏炎性假瘤临床较少见，是一种与肝脏恶性肿瘤很相似的肝脏局灶性病变。1．临床症状和体征大部分肝脏炎性假瘤无明显临床表现，多为B超等影像学检查偶然发现。少部分病人可有：发热、上腹痛或不适、体重减轻、黄疸、乏力等。体检时少数病人可及肝肿大或肿块。2．超声诊断B超检查多呈低回声，内部不均，中间呈略强回声，边界清楚，多无晕环。3．X线诊断CT检查呈低密度影，无强化，边界明显。MRI也有诊断价值。但CT及MRI对小的肝脏炎性假瘤尚难与肝癌或血管瘤区别。㈣肝脏局灶性结节性增生是一种少见的良性病变，无恶变趋势，妇女发病明显多于男性，可能与应用避孕药物有关。本病与肝腺瘤有某些相同的特征。1．临床症状和体征大部分肝脏局灶性结节性增生病人无明显临床表现，多为偶然发现。少数有症状的病人可表现为右上腹隐痛或不适、肝肿大或右上腹肿块。很少有并发症。2．影像诊断B超、CT、MRI等对肝脏局灶性结节性增生的定性诊断价值有限。准确的定性诊断依赖于经皮肝穿刺活检。五、肝囊肿肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。前者以肝包虫病为多见；后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性等。其中以先天性肝囊肿最为常见。1．临床症状和体征先天性肝囊肿生长缓慢，可长期或终生无症状。当囊肿长大到一定程度时，可出现右上腹不适和隐痛等症状，少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹症。体检可能触及随呼吸上下移动的质硬肿块，表面光滑。2．影像诊断B超是最简便、可靠的方法，显示囊肿区为无回声的液性暗区。CT显示囊肿为壁薄、光整低密度区，CT值接近或略高于水。六、肝脓肿㈠阿米巴肝脓肿是由阿米巴原虫所引起的肝脏感染性疾病，是肠阿米巴病最主要的并发症。1．临床症状和体征⑴临床症状本病虽多继发于阿米巴痢疾，但有阿米巴痢疾或腹泻史者仅占一半左右。起病多缓慢，急性者少见，多在阿米巴痢疾后一月发生。①发热：多见，有时甚至以发热为首发症状，体温在38-39℃，常以驰张热和间歇热居多。慢性肝脓肿体温可正常或仅为低热。②肝区疼痛：为本病重要而较早出现的症状，呈持续性胀痛或钝痛，偶有刺痛或剧烈疼痛。疼痛多局限于肝区局部，但也可因影响膈肌使膈神经受刺激后放射至其它部位。③其它症状：可有乏力、恶心、呕吐、食欲不振等。⑵体征患者多呈慢性病容，贫血及消瘦，严重者可引起全身浮肿，甚至出现轻度腹水。①肝脏肿大：肝脏往往呈弥漫性肿大，并可在右肋缘下扪及，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。②黄疸：少数病人可由于肝功能损害较严重或脓肿压迫肝内胆管而出现黄疸。2．实验诊断⑴血象：大部分有轻－中度贫血，白细胞总数增高，在10～20×109/L左右，中性粒细胞在80%以上。⑵肝功能：一般正常，有时可出现轻度胆红素增加、白蛋白下降，但均非特异性。⑶粪便检查：阿米巴原虫阳性率不高，在30%以下，多次检查可提高其阳性率。⑷脓液检查：脓腔中抽出的脓液多呈粘稠之巧克力色，但检出阿米巴滋养体的阳性率较低，在10%以下。⑸血清学检查：阿米巴感染后可诱发多种抗体，常用检测方法很多，其中敏感度较高的有间接血凝（IHA）、免疫荧光(TF)、补体结合(CF)、酶联免疫吸附(ELISA)等，对阿米巴病的诊断有较大价值。⑹阿米巴抗原的检测：检测脓液、活检肝组织和血清中阿米巴抗原，有助于阿米巴脓肿的诊断，且更为迅速、敏感。3．超声诊断B超对肝脓肿的诊断准确率在90%以上，显示位肝内液性暗区。并可在B超定位下作肝穿刺，可抽得巧克力色的粘稠脓液，无臭味，离心沉淀物可能找到阿米巴滋养体，是确诊阿米巴性肝脓肿的主要手段之一。4．X线诊断X线平片可见右侧膈肌抬高、运动受限、右侧胸腔积液等。CT示不均或均匀的低密度区，增强后脓肿周围呈环形密度增高带影。脓肿的CT值明显低于肝肿瘤。㈡细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝脏化脓性病灶。可引起的病原菌很多，最常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性链球菌、绿脓杆菌等。多菌种的混合感染往往多于单一菌种的感染。1．临床症状和体征⑴临床表现细菌性肝脓肿的临床表现与阿米巴性肝脓肿相似，但病情较重。①寒战和高热：发热多呈驰张型，体温在38-40℃，寒战后往往伴大量出汗，脉率增快。②肝区疼痛：肝区可出现持续性钝痛，后期常为剧痛。③黄疸：一般较轻，且多在晚期出现，提示预后差。④其它症状：可有乏力、纳差、恶心和呕吐。⑵体征主要是肝脏肿大及压痛，后期患者可有腹水、脾肿大等。2．实验诊断⑴血象：白细胞总数升高，可达10～20×109/L以上，中性粒细胞在90%以上，并可出现核左移或中毒颗粒。⑵肝功能：多异常，可有胆红素升高、白蛋白降低等。⑶血培养：若有细菌生长则说明已有败血症存在。3．超声诊断B超是最简便而准确的方法，其特征表现常与病理及脓肿的液化程度有关。在脓肿形成之前肝实质有炎性细胞浸润时，表现为大片边界不清的的回声区；脓肿形成后，该区域表现为液性暗区。B超引导下肝穿刺对诊断和治疗都有相当大的价值。4．X线诊断X线平片可见右侧膈肌抬高、运动受限、右侧胸腔积液等。CT是诊断肝脓肿最敏感和特异性较高的方法，表现为密度减低区，并可显示脓肿的范围、大小、数目和部位。七、肝脏寄生虫病㈠肝棘球蚴病又名肝包虫病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫（棘球蚴）寄生在肝脏所致的寄生虫病。有两种类型：一种是由细粒棘球绦虫卵感染所致的单房性棘球蚴病（即包虫囊肿）；另一种泡状棘球绦虫感染所致的泡状棘球蚴病。临床常见的多为前者。1．临床表现与体征因囊肿增大缓慢，病人多无自觉症状，常在感染多年后的B超检查中偶然发现。⑴无并发病的肝囊性包虫病：大都无自觉症状，当囊肿增大到一定程度可出现上腹部胀满感、肝区隐痛，或压迫邻近器官而引起相应症状。腹部检查右肋缘可扪及圆形肿块，有时可触及波动感或震颤。⑵并发症：约有25~75%的病人是由于产生并发症而就医的。①感染：继发细菌感染常见，但全身和局部症状都较一般细菌性肝脓肿为轻。②破裂：多因继发感染后未及时处理，囊内压力升高所致；腹部外伤误作诊断性穿刺，剧烈咳嗽等亦为诱因。可出现相应腹部症状及过敏性休克。2．实验诊断⑴血象：嗜酸性粒细胞计数升高，通常在4-10%，少数可达20-30%。⑵包虫皮内试验(Casino试验)：阳性率可达90%以上，但易出现假阳性。⑶间接血凝试验（IHA）：反应敏感且假阳性率低，具有快速、简易等优点。⑷补体结合试验：可用于判断疗效，对复发的诊断有一定价值。3．超声诊断肝包虫囊肿B超检查表现为单个和多个边界明确的液性暗区，囊壁较厚，一般>3cm，其内所见光点或小光团为子囊。疑为肝包虫的病人不宜作肝穿刺。肝棘球蚴病在B超下表现为类似于肝癌的片状实性肿块，分界不清，内部回声强弱不均。4．X线诊断⑴X线检查：平片可显示右上腹有密度均匀、边缘整齐的阴影，可伴有钙化影；囊肿位于膈顶者可见右膈抬高、活动受限。⑵CT、MRI也有较高诊断价值。CT检查可见单个和多个、大小不一的圆形或分叶状的低密度灶，囊内具有子囊是其特征之一。㈡华支睾吸虫病是华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管所致的疾病。1．临床症状和体征华支睾吸虫患者主要是由于食用了未煮熟的含有囊蚴的鱼肉所致。一般感染后无急性症状，数年后逐渐出现胃肠道不适，如上腹饱胀、肝区疼痛，并有不规则腹泻或便秘，容易疲劳，精神不佳。肝脏可肿大，尤其是左外叶肿大并有压痛。根据症状轻重，华支睾吸虫病可分为轻、中、重3型。重者可有脾肿大、腹水及消化道出血等。2．实验诊断⑴血象：白细胞总数及嗜酸性粒细胞皆有轻中度增加。⑵粪便检查：可采用多次直接涂片法和沉淀集淀法，以提高检出率。⑶皮内试验：用华支睾吸虫制成抗原作皮内试验有较高诊断价值，并可鉴别各种吸虫感染。㈢肝片吸虫病是由肝片吸虫引起的人畜互患的寄生虫病。童虫在肝实质内移行和成长，侵入肝内胆管后发育为成虫。前者引起急性以肝脏为主的症状，后者引起慢性胆道病变。1．临床症状和体征⑴急性期：感染后5-7天常出现高热，多呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉痛、消瘦，并常伴有食欲不振、持续性腹痛，可有轻度黄疸。⑵慢性期：感染后数月至数年内，可无明显不适，仅表现为贫血、低蛋白血症及高丙球蛋白血症；胆管的慢性病变致胆管纤维硬化，可引起阻塞性黄疸。⑶异位损害：童虫可在体内移行，穿入或被血流带至肝外其它脏器，肺部侵害常见，可出现在肝脏症状之前。2．实验诊断⑴血象：急性期白细胞总数及嗜酸性粒细胞均明显升高。⑵肝功能：多异常，慢性期多出现低蛋白血症、丙球蛋白异常升高。⑶免疫学检查：成虫粗抗原皮内试验可作为初筛，补体结合试验、间接血凝试验等也有较高的诊断价值，但与其他吸虫病有交叉反应。八、肝外伤肝脏是人体最大的实质性脏器，组织较脆弱，因而极易损伤破裂。肝脏一旦破裂，大量出血可引起循环容量减少和休克，而胆汁外溢造成腹膜刺激症状，随后可继发感染。1．临床症状和体征凡是有右下胸部或右上腹部的外伤，或高处坠落伤，都有可能伤及肝脏。肝表浅裂伤和肝包膜下血肿时，出血和胆汁外渗不多，且在短期内能自行停止，故症状较轻微，仅有上腹部疼痛，随着时间的推移而症状逐渐消失。但有些病人也可在数小时或数天后因肝脏血肿增大而突然破裂，出现急性腹痛和腹腔内出血等症状。体检时，除有出血性休克表现外，腹部都有轻重不一的肌紧张、压痛、反跳痛和肝区叩击痛，以及肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激综合征。如系肝实质离断伤、肝中央裂伤，由于广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂，腹腔内出血及胆汁外溢较多，可有剧烈腹痛、恶心呕吐、脉速、面色苍白等，并有不同程度的休克和腹膜刺激征表现。2．超声诊断B超为腹部闭合性损伤的首选检查。主要表现为：①肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强；②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；③腹腔内无回声区提示腹腔积血。3．X线诊断⑴CT：对定性、定位的诊断，以及非手术治疗的监测观察均有重要的参考价值。⑵肝动脉造影：不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以控制出血。4．诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗用粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，如能抽出不凝血液即为阳性。诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93-100%。

病因上，脾破裂可分为外伤性和自发性（特发性）两类。外伤性脾破裂又可分为开放性、闭合性及医源性三种。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能。一、诊断1．临床表现（1）症状：① 腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），严重时伴有里急后重感。② 休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及血压下降等休克征象。（2）体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹膜刺激症， 甚至出现腹部移动性浊音阳性。2．辅助检查临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液时即可确诊。但对一些不典型病例，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一些诊断手段：（1）CT检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积的50％，或脾实质裂伤深度未超过3cm，则保守治疗成功的可能性相当大。（2）超声检查，亦有助诊断。（3）X线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左肋骨骨折。（4）诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果，可行腹腔灌洗术，即可把有侧孔的塑料管置入腹腔，缓慢注入500~1000ml无菌生理盐水，再借虹吸作用使腹内灌注液流出，收集液用肉眼或显微镜观察。（5） 动态观察红细胞计数和压积。（6） 腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时为进一步排除脾破裂可考虑使用。（7）选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。二、治疗选择一旦脾破裂诊断确立，原则上应手术治疗，特别是对于来院时已经休克的患者，应在紧急处理后直送手术室抢救。但随着脾脏在抗感染免疫功能的重要性被逐渐认识，以及保脾治疗成功经验和满意效果的增加，在考虑到急诊治疗紧迫性的同时，对不同的病人应选择适当的治疗措施。1．开放性脾破裂绝大部分的病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术，必要时作自体脾组织种植；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。2．闭合性脾破裂在具备严密观察和能随时中转手术的条件时，以下情况可作保守治疗：（1）补液量<2500ml即可使血液动力学稳定； （2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）无或轻度且局限的腹膜刺激症；（4） CT示血肿包裹在脾内且不超过表面积的50％，脾实质破裂深度不超过3cm；（5） 实验室指标显示出血已趋于停止；（6） 不需输血或输血量限于1~2个单位者；（7）年龄不超过55岁。在保守治疗的过程中应复查CT，如果血肿有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，则行剖腹探查术。三、手术方法根据脾破裂的不同类型，通常采用的手术方法有：1．脾修补术只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。可用纤维蛋白粘合剂、氩气电凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血纱布亦常有效；缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察20钟，一般不置引流。2．脾部分切除术行脾部分切除术的指征为：（1）脾的局限性不规则破裂；（2）脾破裂 修补后仍有渗血；（3）破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全（75% ） 脾切除。但需强调：（1 ）残脾必须血供良好，并不少于25％；（2）由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者情况稳定、术者操作熟练时才能进行。3．全脾切除后自体脾组织种植全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；（2）伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；（3）合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后会发生代偿性肥大，故应尽量保留。 自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。4．其他脾动脉或选择性脾动脉分支结扎有时有助于外伤脾的止血，但有如下情况时不宜应用：（1）阻断脾动脉后脾脏有明显缺血表现；（2）脾脏已被广泛游离，侧枝循环已遭完全切断者；（3）脾外伤合并有其他脏器严重损伤者；（4）患者情况不稳定者。

㈠ 概述胆道并发症是肝移植术后的常见问题。胆道并发症的发生率报道不一，总发生率一般在7 %～34 %。近年来由于外科技术的进步，器官保存和免疫抑制剂的发展，使得大多数移植中心的供肝存活率超过80 %，然而胆道并发症仍然是肝移植术后重要的死亡原因，占15 %～34 %。对这一问题的病因、早期诊断、治疗及有效预防的探讨，直接关系到肝移植的预后，是非常有必要的。肝移植术后胆道并发症种类较多，目前尚无统一分类。大多文献将其分为两大类：胆瘘和胆道梗阻。胆瘘主要包括吻合口瘘和拔除T 型管后发生的胆瘘两种；胆道梗阻包括胆道狭窄、胆泥形成、胆道结石等。此外，其他少见的并发症包括胆管内Oddi 括约肌功能失调、胆囊管粘液样息肉、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支架相关的并发症。㈡ 原因尽管胆道并发症的发生受到诸多因素影响，但胆道重建技术无疑是最重要的危险因素。活体肝移植的胆道重建技术主要有胆肠吻合和胆管-胆管端端吻合两种方式。胆肠吻合方式一度是活体肝移植早期开展的标准胆道重建方式，但由于其改变了正常解剖结构和增加并发症的潜在可能，近年来已逐渐被胆管-胆管端端吻合方式所取代。后者具有明显缩短手术时间、避免肠道内容物污染胆管、术后胃肠功能恢复快以及便于内镜介入处理胆道并发症等优势,已成为胆道重建的主流方式。香港大学Fan等［1］报道胆管-胆管端端吻合组受者ICU治疗时间、住院日和住院病死率均低于胆肠吻合组。Hwang等［2］分析了259例活体肝移植，其中60%以上采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道，平均随访时间达46个月，发现胆管口径<4 mm是胆管-胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的胆管开口并进行胆道重建；若多个胆管开口相距较远， 则需分别进行重建， 吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。㈢ 辅助检查诊断胆道并发症最直接的方法是胆道造影，包括经T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明确胆道并发症的部位、程度。多普勒超声可明确血管(尤其是肝动脉)和胆道的情况，鉴别是否有肝动脉血栓和肝内外胆管有无扩张。㈣ 预防与治疗胆道并发症一旦发生，正确及时地选择治疗方法非常重要。近年来发展成熟的内镜和放射介入技术已成为治疗肝移植术后胆道并发症的一线治疗手段，其成功率在60%～91%。对于肝功能损害持续加重的患者，首选内镜介入治疗。联合球囊扩张和支架放置或者交替应用是最常见而有效的处置方案，适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。弥漫性肝内胆管狭窄处置较为棘手，可选择多次介入治疗进行球囊扩张和支架置入。如果胆管缺血性病变造成胆管弥漫性病变甚至胆树形成，提示预后不良，最终需接受再次肝移植。对于吻合口胆漏，在排除肝动脉血栓形成的情况下，一般可通过ERCP放置鼻胆管引流等方法治愈；长期引流不能缓解者应再次手术，在修补胆道时仍应注意避免继发吻合口狭窄；术中发现吻合口处有较大片组织坏死或缺损严重时，应改行胆肠吻合重建胆道。本文系陈拥军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

㈠ 概述肝动脉血体形成（hepatic artery thrombosis, HAT）一般发生在术后4周之内，发生率为5%，儿童肝移植时其发生率可高达到26%。㈡ 原因肝动脉血栓形成的危险因素包括手术因素和非手术因素。手术因素有：肝动脉口径大小、肝动脉吻合类型和术中肝动脉吻合的次数；非手术因素有：术中使用新鲜冷冻血浆、术后没有使用抗凝剂和血细胞比容大于0.45等。㈢ 临床表现肝动脉并发症最多见也最为凶险，术后早期发生者常属供、受体动脉口径差异和血管内膜形态异常也可能与解剖变异所导致的肝动脉成形重建有关。为此，我们强调供肝修剪的技巧，对发自肾动脉以上的腹主动脉的任一较大的血管及其分支&均应进行跟踪解剖，看清走向，以免损伤变异的肝动脉，同时注意保护血管内膜。肝动脉血栓形成，可以表现为急性肝坏死、脓毒血症、转氨酶升高、移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断，但大部分病人为潜隐性发作，表现为反复发热和转氨酶逐步升高。由于胆总管没有门静脉血供，完全靠肝动脉供血，因此，肝动脉血栓必然导致胆总管缺血坏死，所以慢性肝动脉血栓形成主要表现为胆漏、胆管狭窄、肝内胆管坏死及肝脓肿。㈣ 辅助检查血管并发症的诊断首先应强调彩色多普勒超声动态检查，彩色多普勒超声检查是一种有效的非侵入性检查方法，一般应在术后第1天和第7天常规进行，可检测肝动脉、门静脉、下腔静脉等血管的口径、走向、有无栓塞H扭曲和狭窄等征象，以及血流速度、阻力指数、搏动指数等血流动力学指标。术中和术后超声检查即可了解血管通畅情况，及时发现和处理血管并发症。㈤ 早期发现线索一旦怀疑有肝动脉血栓形成，要立即行多普勒超声检查。如果能够看见肝内搏动性血流，说明肝动脉通畅。如果查不到肝内搏动性肝动脉血流，而术中明确有良好的动脉血流，肝动脉吻合也较满意时，可以在24h内再次检查。如果肝内仍然没有动脉搏动，则需要行腹腔动脉造影。㈥ 早期诊断术后1周内需每天查多普勒超声，术后第7天行CTA检查，可疑者进一步行腹腔动脉造影可早期诊断，力争在发生不可逆的肝损害以前进行血栓切除术，从而避免再移植。㈦ 鉴别诊断肝动脉血供不良是胆道非吻合口狭窄最主要病因之一，肝脏移植术后早期一旦发现肝动脉血流异常，应考虑合并胆道狭窄的可能，并采取必要对策。㈧ 预防与治疗为了降低肝动脉血栓形成的发生率，如果没有明显的出血存在，凝血酶原时间在25s之内，则不必纠正凝血功能。如果凝血酶原时间小于18s而没有明显的出血存在，则应静脉注射低分子右旋糖酐（0.5ml/kg/h)或皮下注射肝素(50U/kg/8h)。在没有明显低氧的情况下，血细胞比容最好保持在0.30以下。如果在肝动脉血栓形成早期就已明确诊断，则应行急诊肝动脉重建术，这尚有可能挽救肝脏，一般需要行供体肝动脉和受体腹主动脉端侧吻合。但是，大部分情况下，需要行再次肝移植。由于肝动脉血栓的形成与供肝动脉的直径、肝动脉血流压力有关、而成年肝动脉直径较粗、减体积时切除了较易发生血栓的右肝以及供体肝动脉与受体腹主动脉的吻合提供了较高的肝动脉血流压力，因此，儿童肝移植时，取成年人肝脏行减体积性肝移植时肝动脉血栓的发生率比取体积相仿的儿童肝脏移植行全肝移植时明显降低。

㈠发病原因原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发病较急，预后较差，早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确，可能与下列因素有关：⑴肝癌恶性程度高，生长迅速，会导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化，若肿块体积增大过快，则可导致肿瘤表面溃破而引起出血；⑵肝癌缺血、坏死并继发感染，可直接侵犯肝内血管，导致破裂出血；⑶门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血；⑷肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。 ㈡临床表现与诊断患者多以急性上腹痛就诊，开始多为上腹疼痛，突发者占绝大部分，随着病情发展，可逐渐发展到全腹，同时多伴有头昏、出冷汗。恶心、呕吐等表现。在肝癌自发性破裂出血时，亦有腹痛仅局限于上腹部者，且较轻微，这可能是位于肝脏浅表位置的较小癌结节破裂，出血较少。大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降。腹部压痛视癌肿破裂程度而异，破裂口小、出血量小者，腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显；破裂口大，出血量多者，对有全腹压痛，部分患者可有反跳痛及腹肌紧张，其原因可能是有小胆管破裂，部分胆汁流入腹腔刺激腹膜所致。出血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，肠鸣音减轻或消失，血象检查可有血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高。诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。Ｂ超、CT也有着极其重要的作用，可以明确诊断。㈢治疗近年来,随着急诊介入治疗的发展,经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝癌破裂出血在国内已有成功的报道，有条件者可以行经肝动脉栓塞治疗。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊剖腹探查术，根据探查情况可以行部分肝切除、单侧肝动脉结扎、瘤体旁多点注射无水酒精、射频治疗等。出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝癌破裂出血发病急,出血量大,伴有休克，在积极抗休克同时根据具体病情而拟定不同方案，手术仍然是主要的治疗方法,肝切除仍然是改善原发性肝癌自发性破裂出血患者预后的有效手段。局部缝扎以及大网膜填塞缝扎术常用于无法手术切除或患者一般情况差,病情危重者。对已明确为晚期肝癌破裂者或肝功能 Child-pugh C级患者不考虑手术治疗,予以对症支持等治疗,出血有可能暂停,但仍可再次破裂,预后极差,常于短期内死亡。

㈠发病原因原发性肝癌患者,上消化道出血是主要的死亡原因之一。由于肝癌患者多合并肝硬化,门静脉高压、食管胃底静脉曲张的发生率较高；另外，对皮质激素及体内激素的灭活能力低下,消化道溃疡、胃黏膜病变亦较为普遍。1．食管胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：大多数肝癌患者都伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。2．凝血机制障碍肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。3．胃肠黏膜糜烂肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、黏膜水肿糜烂；对皮质激素及体内激素的灭活能力低下,消化道溃疡、胃黏膜病变亦较为普遍，易引起出血。4．胆道出血肝癌引起的胆道出血不多见，约占5％左右，原因主要有以下几点：⑴肿瘤呈浸润性生长长入肝内胆管，当肿块溃破时出血，血液流人胆管，发生胆道出血；⑵肿瘤侵蚀肝内大血管及肝内胆管，形成血管胆管瘘，导致胆道大出血；⑶来源于胆道上皮的胆管细胞癌发生坏死后，肿块向肝内胆管腔内破溃出血，出现胆道大出血。㈡临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身情况也有关系。1．出血方式：急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；如出血速度快而出血量又多，则表现为呕血，呕吐物的颜色是鲜红色。2．失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。3．氮质血症：可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。4．发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。5．出血后的代偿功能：当消化道出血量超过血容量的1/4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。㈢上消化道出血的诊断根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意出血严重程度的估计和周围循环状态的判断。据研究，成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次／分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：⑴反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；⑵周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；⑶血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。1.临床与实验室检查提供的线索过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。2.胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48h内进行，称急诊胃镜检查。一般认为这可提高出血病因诊断的准确性。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行。3.X线钡餐检查X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。检查一般在出血停止数天后进行。4.其他检查选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查少应用于上消化道出血的诊断。据临床资料统计，约80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有l5％-z20％患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。另外，肝癌引起的胆道出血极为少见，故易被忽略或误诊。其临床表现与肝癌其他原因所致的上消化道出血表现有不同之处。胆道出血除有黑便外，多有急性上腹部剧烈绞痛，这是因为血流以很快的速度流人胆总管时，使胆管内压骤然升高，引起胆管及括约肌强烈痉挛，这与食管、胃底静脉破裂出血有所不同。出血量大时，亦可出现休克。有的病人也可出现黄疸，这是因为胆总管内储留的血液形成血凝块堵塞胆总管所致。当肝癌患者同时出现腹痛、黑便及黄疸时，要考虑胆道出血的可能性。可行B超及CT检查，以进一步明确诊断。一般B超检查可以明确诊断，若B超不能明确时，可CT检查。

目的 探讨双供体活体肝移植围手术期的正确处理方法及其对供、受体恢复的影响。 方法 分析1例成人－儿童间双供体活体肝移植的手术指证、移植物选择、手术方法，及供、受体术后肝功能恢复和CT检查结果。 结果 供体术后第3天肝功能已完全恢复正常，无明显手术并发症。受体恢复亦相当顺利，未出现明显手术并发症；术后2周有轻度排异，调整免疫抑制方案后即得到控制。 结论 双供体活体肝移植虽然通常用于成人间，但对于日益增多的体重超重的未成年人受体,有时也不得不考虑。正确的围手术期处理可以有效防止小体积综合症，并最大限度保证供体的安全，使整个家庭的手术风险降到最低。

目的 探讨成人间活体肝移植供体接受带肝中静脉（MHV）的改良扩大右半肝切除术的安全性。 方法 2006年6月至2008年12月，32例成人间活体肝移植的供体作了右半肝切除，根据我们制定的选择性使用带MHV的右半肝移植物的个体化标准，其中22例为不带MHV的右半肝移植物(第1组，n＝22)，10例为带MHV的右半肝移植物(第2组，n＝10)。在切除供体的MHV时注意保护其第4b段的静脉回流，同时尽可能保留其第4段的肝组织。比较两组受体的术中、术后恢复及并发症情况，和术后近期残肝再生、脾脏增生情况。 结果 两组供体在年龄、脂肪肝比例和肝脏残留比例等方面都没有显著差异。他们的手术时间和出血量也没有明显差别。虽然第1组供体的体重和全肝体积要大于第2组，但第2组得到的移植物重量（GW）与第1组的差不多大小。两组供体的术后恢复情况均令人满意，第2组的谷丙转氨酶甚至较第1组恢复更快；至术后3个月时，2组的残肝良好增生的同时，脾脏也有明显增生，尽有1例发展至短暂脾功能亢进。两组的并发症情况在统计学上也没有明显的差异且都不严重。 结论 带MHV的改良扩大右半肝切除术，比较容易得到更大的移植物，同时并未给供体带来更大的损害和风险，而第4段的少量淤血，可能会增加残肝的增生速度。对于无明显脂肪肝且肝脏残留超过35％的健康供体，切取带MHV的右半肝移植物仍然是安全的。